試點方案未出 公立醫院改革“困惑”起航

每經記者  何珺  發自北京

        雖然輿論聚焦已久，但公立醫院改革試點方案至今仍“待字閨中”。

        1月12日，衛生部新聞發言人鄧海華公開否認了關于該方案“擱淺”和“推遲”的說法，但坦言“這是醫改的一個重點，也是一個難點”。鄧海華透露，方案已經由相關部門修改完畢報送國務院審定，但他并沒有詳解方案出臺究竟“難”在何處。

        廣東省衛生廳副廳長廖新波說：“目前全國都已經進入公立醫院改革的實施階段，不管進展如何，都處于一個非常‘混沌’的時期。”

        通過對各地的采訪，《每日經濟新聞》了解到，對于這項聲勢浩大的改革，地方上在各出“高招”的同時，也面臨著諸多困惑，而“醫管局模式”和“支持民營資本參與公立醫院改制”成為多個地方政府的選擇，其中，成都和深圳是兩種模式的不同代表。

“醫管局”模式：

“管辦分離”還是  “多一個婆婆”？

        2009年4月公布的新醫改方案里明確提出，推進公立醫院的管辦分開與政事分開。作為首個開始公立醫院改革的副省級城市，成都采取的是“醫管局模式”。

        成都市醫管局局長婁進曾介紹，醫管局和衛生局彼此獨立，業務上前者負責醫院的人財物管理，而后者只從宏觀政策上予以調控。當出現社會性公共衛生問題時，衛生局代表政府向醫管局“采購”醫療服務。從而真正保證公立醫院管辦分離的實現。

        成都市醫管局媒體負責人房輝反復向《每日經濟新聞》記者強調，這個于今年1月初正式“起航”的部門，目前的工作仍以調研為主，暫時并沒有大動作。“因為要推進一項改革，肯定需要充分的論證，要先試點，成熟以后再推廣。”他解釋道。

        但是，對于醫管局的出現，當地醫院似乎并不十分歡迎。“我不認為這有利于管辦分開，反倒是以后又多了一個管事的婆婆。”成都市一家三級甲等醫院的負責人向《每日經濟新聞》透露，將來當地所有的公立醫院都可能歸入醫管局管理的范疇內，甚至連院長的任命都由該局負責。據悉，市政府已先期將市衛生局所屬的20家醫院劃轉給其管理。

        采用“醫管局模式”的并非只有成都市，不同的是，一些城市為此成立了獨立的事業單位。記者從馬鞍山市市立醫療集團辦公室獲悉，成立于一年半以前的該集團是馬鞍山市政府直屬事業單位，受市衛生局監督，負責市級公立醫療機構國有資產的投資、管理、運營。此外，早在4年多前，上海市就已組建上海申康醫院發展中心（正局級事業單位），作為政府辦醫的責任主體，管理全市數十家公立醫院。

        近期，市場上盛傳，北京市也將在衛生局內設立醫管局，級別低于衛生局半格。但北京市衛生局辦公室的工作人員向記者表示“小道消息不能信”，“并沒有得到相關通知”。

        雖然設立北京市醫管局的傳聞被否認，但記者了解到，于2005年掛牌的北京市海淀區公共服務委員會，近年來一直在管理醫院、圖書館、文化館等公共服務事業單位的人、財、物，而這些均原屬于區衛生局和文化委的管轄范疇。從管理醫院的角度來看，北京市海淀區公共服務委員會已充當了“區醫管局”的角色。

        對于“醫管局模式”，北京大學政府管理學院、國務院城鎮居民醫療保險試點工作評估專家顧昕并不十分看好，顧昕指出，“醫管局模式”出自香港，但是在借鑒的同時，更應該考慮到兩地醫療環境的不同。因為香港的公立醫院完全由政府買單，而內地的公立醫院是需要通過競爭來爭取醫保“付賬”的。即使幾家醫院愿意聯合成立集團，也應該是市場自由選擇的結果。

民營資本進入：

入股公立醫院還是“公轉民”？

        在接受媒體采訪時，婁進曾表示，“允許民間資本投資公立醫院醫療設備，或者直接入股也行，不管怎么樣先讓一些醫院醫療水平好起來。”他認為，民營資本的進入不會讓看病更貴，市場化與公益性并不矛盾。

        上述成都市三甲醫院負責人透露，當地的確已有為公立醫院引入民間資本的打算，計劃將公立醫院部分推向市場。此外，成都醫管局歸地方國資委管理。

        廖新波認為，雖然在一些地區“醫管局”的設置級別、名稱各不相同，但這并不是關鍵，最重要的是它代表誰來管理醫院。倘若歸屬國資委，就意味著接下來很可能按照國企改革的路子走。

        而1月12日，衛生部新聞發言人鄧海華在新聞發布會上強調，“公立醫院的資產不是經營性資產，所以公立醫院不是國有企業。不能照搬、照抄國有企業改革的做法來進行公立醫院的改革。”

        但將編制歸在國資委之下，允許民間資本入股等一系列措施都極易讓人聯想到國企改革。對于成都的做法，鄧海華并沒有直接評價，但表示，公立醫院必須納入衛生行政部門的統一監管。此外，衛生部已經提請成都市提交公立醫院改革試點方案。

        廖新波認為，“公立醫院股份制”的提法本身就不妥。“股份制的特征之一是按股分紅，因此股份制醫院必然是營利性醫院。”他認為，將公立醫院改造為政府控股或參股的股份制醫院，就成了政府辦營利性醫院。此外，切不可以政府投入不足為由鼓勵社會資本投入，雖然社會資本投入可以擴大資源和服務供給，但是由于我國缺乏鼓勵慈善的環境，大部分社會資本仍以營利為目的，最終可能導致增加政府的長期投入或社會、患者的支出。

        事實上，廣東省也支持民營資本參與公立醫療機構改制，并于日前出臺了《關于加快廣東省民營醫療機構發展的意見》。但不同的是，廣東省計劃將部分公立醫院轉制為民營醫療機構，鼓勵社會資本以收購、兼并、托管等形式，參與公立醫療機構的轉制重組。

        “為什么不讓民營醫院賺錢？”廖新波反問，“我們應該形成兩個陣營，提供不同的服務。政府提供的基礎醫療服務以公平性為主，而民營資本提供的是一個自由購買的服務。”

財政補償：

公益性目的與補貼來源

        “補償機制改革難以落實，公立醫院如何改？有人說，又是錢的問題。那不是錢的問題又是什么問題呢？”廖新波指出，公立醫院改革的最大目的是要實現其公益性，核心問題是解決財政補貼來源。

        他以改革試點之一的云南省為例，2008年云南在規定范圍內的醫保結算率是90%，2009年前兩季度均不足90%。這意味著，即使醫院按照醫保規定提供標準化服務，依然有超過一成的醫保費用無法結算，因此必然造成政策性虧損。此外，在廣東一些欠發達地區，不少二級醫院貸款擴建、改建醫院，基建平均負債率高達30%左右。

        除了已有的財政困擾，新醫改中關于減少流通差率的提法也涉及“錢”的問題。剛剛出臺的《深圳市醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》稱，深圳醫改3年將投入近196億元。

        原深圳市衛生局局長，現深圳市衛生和人口計劃生育委員會主任江捍平曾介紹，改革將分兩部分執行：在社區醫療服務機構實現藥品零差率，由政府財政直接補貼；在公立醫院實行“藥品差別差率”，即貴藥加成率低，便宜藥加成率高，將藥品加價作為藥事服務費，由醫保全額報銷。

        “我認為，在廣東省一些經濟較發達的城市，這些財政支出地方應該承受，也承受得起。當然，在欠發達地區，就需要通過有效的轉移支付來實現基本公共服務的均等化。”廖新波表示。

        上述成都市三甲醫院負責人透露，如何解決藥品加成的問題，目前還沒有出臺具體的規定。目前暫時選定兩家試點醫院，一家在巴中，一家在攀枝花，但都沒最后敲定。“哪家醫院都不愿意成為試點，關鍵還是擔心補償不到位。這筆數額不小的補償款，深圳市拿得出，但是對四川來說難度太大了。”他說。

        據報道，成都市公立醫院每年的政府投入約2億多元，但改革后，政府每年在醫保和公共衛生上的投入將增加到幾十億元。

        也有人認為，財政問題是可以避免的，解決的途徑就是“法人化”。顧昕表示，如果公立醫院的獨立法人地位能徹底落實，同民營醫療機構公平競爭，財政根本不應成為“問題”，因為未來的趨勢是，醫保機構將成為醫療機構的主要買單者。事實上，目前我國城鄉的醫保基金均有大量結余。據統計，到2008年底，僅城鎮職工醫保的累計結余就高達3303.6億元。

        此外，廖新波強調，雖然財政投入是改革的核心問題，但并不是維持醫院公益性的唯一方式。許多公益行為不需要額外成本，如不濫用專業特權、合理檢查、合理用藥等。再比如，非營利醫院都有“劫富濟貧”的作用，或者說能通過交叉補貼、價格歧視實現公平性，這些都不需要財政投入或醫保支付。

        “當醫生不知道一個檢查、一片藥丸要多少錢的時候，醫改就成功了。至于民眾是否看得起病，那就是保障體系建設的問題了。”廖新波說。



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