山東、青海大病保險細則率先亮相 暫有兩種操作模式

每經編輯｜每經記者 黃俊玲 發自北京    

每經記者 黃俊玲 發自北京

惠及全國10多億人的大病醫保政策，在8月30日國家六部委的發令槍響之后，正如火如荼在各地迅速鋪開。

《每日經濟新聞》記者統計發現，截至11月9日，已有山東、青海兩省率先公布了各自“地方版本”的大病醫保相關細則，其中青海計劃于12月1日起，在全省全面鋪開大病醫療保險工作。

記者從相關人士處獲悉，11月5日保監會又完成了一輪對大病保險示范條款的意見征集，但目前仍未正式對外公布并實施。

山東、青海大病保險方案出爐

10月中旬，山東版的大病保險細則率先亮相。根據《山東省人民政府辦公廳關于開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見(試行)》規定，2013年1月1日起山東省將啟動新農合大病保險。20類重大疾病首先納入保障范圍，籌資標準為每人15元，補償實際支付比例不低于50%，個人最高年補償限額達20萬元。

近日，青海省人民政府印發了《青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案（暫行）》，決定自2012年12月1日起，在全省全面鋪開大病醫療保險工作。《方案》明確，政府相關部門將在2012年11月底前完成大病醫療保險招投標、合同協議簽訂、考核評估制度制訂等相關工作；同時，商業保險機構要完成信息網絡、人員培訓、承辦服務能力建設等工作，為全面開展大病醫療保險做好前期準備。根據青海此前發布的大病保險的招標文件顯示，預計參保人數為419萬人。

除上述地區外，《每日經濟新聞》記者上周從廣西某政府部門人士處獲悉，11月7日廣西相關部門在討論大病保險的方案，在討論修改之后最終將形成的大病保險方案提交政府。該人士表示，希望能在年內啟動大病保險，目標是明年實施大病保險工作。

與此同時，記者還獲悉，在11月5日，保監會完成了對大病保險承辦保險公司的準入門檻和大病保險示范條款A、B款又一輪征求意見。

某險企陳先生向 《每日經濟新聞》記者透露，此次征求意見較此前出臺的規定基本上變化不大。

某險企的張先生透露，保監會對于經營大病保險的保險公司提出了資質要求，但是如何來設定標準還有待進一步細化，不排除保監會還會對大病保險工作進行多次征求意見。

出現兩種大病保險保障模式

雖然大病保險承辦險企的準入標準和示范條款暫時還沒有正式對外公布，但這并沒有影響到各地推進大病保險工作的進程。

從目前山東、青海公布的情況來看，基本上出現了兩種保障模式，即按實際發生醫療費用進行報銷的模式和按病種進行報銷的模式，這與保監會此前的大病保險示范條款A、B款的思路完全吻合。

以“山東版”的大病保險為例，其主要是針對山東省的新農合，在新農合的基礎上建立“二次補償”機制。據了解，山東省新農合大病保險人均籌資15元，對國家確定的20類重大疾病醫療費用經新農合報銷后，個人負擔超過上年度山東省農村居民人均純收入8000元以上的合理醫療費用進行二次補償，其補償比例不低于50%，個人最高補償限額20萬元。

據悉，山東省確定的這20種疾病具體包括:兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等。

“青海版”大病保險以城鎮居民醫保、新農合參保參合人員為保障對象，保險資金從城鄉居民醫保基金中劃轉，籌集標準為年人均50元，個人不需要再繳費。參保人員的住院醫療費用按現行醫保政策規定報銷后，個人自負部分達到5000元以上時，統一納入到大病醫療保險保障范疇，按實際發生的醫療費用進行全額報銷。按照“基本醫保+大病醫療保險+醫療救助”的方式，將使城鄉居民住院費用實際支付比例達到80%，民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%。

據悉，廣西也將選擇按費用的操作模式，據上述廣西的相關人士透露，“廣西版”的大病保險也將會選擇按費用的模式，其將覆蓋城鎮居民醫保和新農合的參保對像，而且也會設定起付線標準。比如新農合的起付線5000元、7000起，而城鄉居民醫保10000元、12000元起等，但具體的起付線標準需政府確定。

業內：按病種報銷或為過渡

某險企的張先生認為，按費用的模式可能更實際一點，按病種最大的挑戰是原來的社保管理模式，按病種可能存在一些不透明的因素，而按費用這種模式會比較透明。

陳先生認為，對老百姓來說，如果按費用報銷來說，其老百姓的普惠面會更大一些，能解決老百姓一部分醫療保障的問題；如果是大病或者按因病致貧來說的話，按病種會更好一些。他建言，由于現在中央的細則還沒有出來，地方政府也很迷茫，如果有一個相對比較統一的標準，對保險公司來說會好一些。

《每日經濟新聞》記者了解到，類似山東版按照病種來報銷的模式可能是一種過渡模式，其最終會向按費用報銷過渡。事實上，此次山東的《意見（試行）》也明確指出，山東大病保險的基本原則之一是 “堅持試行起步，逐步過渡。先從患者負擔較重、療效確切、費用易于控制的病種起步，逐步向大病大額醫療費用過渡。”隨著籌資水平不斷提高，將逐步擴大保障范圍。

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