控費成健康險瓶頸 大數據精準分析可助力解決

每經編輯｜每經記者 袁園    

◎每經記者 袁園

11月15日，由每日經濟新聞舉辦的“健康險創新論壇”召開，10位與會業內人士圍繞控費、數據、創新三大主題深入交流。

參與對話環節的業內人士包括：弘康人壽總裁張科、平安健康險戰略企劃部副總經理蒲璞、同方全球人壽產品開發部負責人、華夏人壽法人保險事業部總經理張新、長城人壽經代團險部總經理蘇蘊輝、渤海人壽多元渠道部總經理劉剛、國華人壽信息技術總監趙巖、大數醫達創始人鄧侃等。

與會人士就健康險的市場前景、發展困境與大數據結合等多個方面進行了深入探討，為健康險的長遠發展給出了個人意見和建議。同時，參會人士期待，未來健康險產品能夠成為市場上的主流產品之一。

在多重因素的作用下，我國商業健康險高速發展。保監會統計數據顯示，今年前三季度，健康險業務原保險保費收入為3430.41億元，同比增長86.77%。

目前，保險公司在發展商業健康險的過程中，如何更好地與醫療服務方合作，獲得更多的醫療信息和數據，從而制定出更加個性化的產品，并控制自身的成本，成為擺在諸多保險公司面前的一道難題。

在每日經濟新聞11月15日舉辦的“健康險創新論壇”上，與會業內人士指出，健康險盈利情況不樂觀，可以從數據互通、醫療資源共享等方面入手，實現控費端資源的合作，來解決這個問題。

健康險短期盈利狀況堪憂

實際上，國內商業健康保險的發展看似不錯，但專業險企可能仍在虧錢。多年以來，業內對商業健康險的定位尚不明晰，還沒有走上專業化的發展道路。險企在醫院和機構遇阻，導致醫療費用風險較難控制，賠付成本居高不下，如何省著花錢成了商業健康險發展的難題。

同方全球人壽產品開發部負責人表示，因為過度治療、理賠標準不完善等問題導致醫療理賠率太高，保險企業面臨的風險較大，尤其是團體醫療險盈利情況都比較差，這給醫療險的發展帶來一定困難。目前集中做重大疾病保險，很大程度上是因為重疾險的風險較容易控制，而不是說大家更需要重大疾病保險，不需要醫療險。

據悉，商業健康保險的核心是醫療服務，其主要圍繞醫療資源做尋找、評估、優化和監督四方面工作。首先要為客戶搭建醫療資源綠色通道，在此基礎上對醫療資源做出評估，然后再優化資源、精確分診，同時還要監督醫療資源的服務。因此，即使保險本身擁有高利潤回報，可以在保費收繳后做二次投資，但作為消費險的健康險卻仍然無法在世界上做大。

此外，健康險所面對的是越來越不健康的環境和越來越高的生活風險，隨便一種疾病或許就能花穿保額。

“整個健康險在中國大陸，賠付情況都是比較高的，盈利狀況也是不樂觀的。事實上，很多國家和地區的健康險都處于微利狀況。從北美和歐洲的商業健康保險來看，尤其是歐洲的商業健康保險，總體來講也是屬于微利的。”渤海人壽多元渠道部總經理劉剛認為，健康險盈利狀況不樂觀，一是由于普遍存在的逆選擇風險，短期還很難看到解決的辦法；二是作為商業保險公司，在與醫療系統談判的時候是不對等的，也無法實現在醫療費用和診療費用上對成本的管控，目前尚沒有一個特別好的解決辦法。

共享數據、醫療資源成解決之道

面臨健康險控費、盈利難題，與會人士呼吁，應該從大數據精準分析、數據共享和醫療資源共享等方面進行解決，但目前尚未形成行業共識，仍有很多壁壘有待打破。

“之前阿里曾經想做類似的事情，把各家公司的數據整合到它的數據系統里面，這樣保險公司就能夠相互進行合作。”華夏人壽法人保險事業部總經理張新表示，險企把數據給阿里的前提是，阿里后續會幫助保險公司做大數據的精準分析，因為它有海量數據，可以去比對客戶的消費習慣，客戶購買的產品，然后還可以協助保險公司催繳、續期保費。

張新介紹說，但是這項事情沒有推動下去，其中可能有很多待考慮的問題，比如說客戶信息的安全性，這在保險條例里也是有相關規定的。雖然他承諾過不做任何泄露客戶信息的事情，但是險企做了這個事兒，實際上就已經開始把客戶信息透露給了第三方。所以在這方面還是存在壁壘的。如何去整合這些資源是一個需要解決的問題。

除了整合數據，醫療資源共享也成為業內認為可以解決健康險盈利的一個途徑。近年來，很多大的保險集團都開始收購醫院，來作為支撐健康險發展的一個醫療支柱，這也被看做是解決健康險發展的一個方法。

“相對來說，平安在醫院的布局做得還不算很激進，因為醫院相對來說是一個比較重資產的業務。而且醫院管理這方面，實際上相對來說也是蠻專業的。”平安健康險的戰略企劃部總經理蒲璞表示，平安有一個整體的醫療戰略，也就是兩個聚焦：一是聚焦資產；二是聚焦健康。所以這兩年，平安在這方面有所作為。第一個就是線上布局，站在整個集團的角度上來看這個問題的話，線上平安保險主要是通過平安好醫生這個入口，希望能夠抓住線上的入口；其次是線下布局，主要是通過萬家診所（都是一些獨立的法人企業），希望能夠把線下的診所打通。

對于醫院這方面，顯然不是所有險企都能做到的。“目前醫院相對來說是一個重資產。同時，醫院原有的利益格局很難去打破，因為醫院內部原有的治理、原有的衛生體系理念都是很難打破的。”蒲璞認為，業內布局醫院還是要謹慎。

對此，劉剛認為，與大醫院收購所不同的是，中小商業保險公司自己聯合起來，比如說把各自手里的醫院網點資源拿出來，實現共享，實現在控費端資源的共享和合作。有可能這是一個可行的辦法，對整個保險行業來講，對于商業保險公司從事健康險來講，應該是一個很有幫助的做法。

《每日經濟新聞》記者注意到，在健康險控費方面，多家公司負責人表示希望跟醫院打通醫療數據，從而更精確地了解投保人的健康狀況，但在打通醫療資源方面，業內人士還是希望從國家層面、頂層設計方面來推動。

嘉賓觀點

弘康人壽總裁張科：重疾險與終身壽險解綁是一種探索

◎每經記者 袁園

在短短的幾年時間內，健康險就呈現出了急速發展的態勢，在市場需求的刺激下，保費規模、產品數量等快速膨脹。但作為尚未發展到成熟階段的健康險，各家保險機構所能做的也就是不斷地去嘗試。

弘康人壽總經理張科在每日經濟新聞11月15日舉辦的“健康險創新論壇”上表示，目前，弘康人壽在醫療險方面的業務涉及并得不多，但在重疾險方面，還是有一些嘗試的。“在這方面我們做了一些小創新，不再將重疾險與終身壽險捆綁在一起。”張科坦言，“這兩款產品的功能完全不一致，特別是在中國當前的社會和經濟文化背景下，中低保額的終身壽險并不能完全體現它的價值。將兩款功能各異的險種強行捆綁在一起，很可能出現‘1+1

張科進一步坦言，“總體說，健康險市場發展前景遠大，消費者也非常需要這樣的產品。”健康險跟其他險種不同，受醫療政策及大環境影響很大，需要保險公司實時掌握并不斷地創新。

國華人壽信息技術總監趙巖：電商為意外險健康險發展提供新模式

◎每經記者 涂穎浩

國華人壽信息技術總監趙巖在每日經濟新聞11月15日舉辦的“健康險創新論壇”上表示，就國華人壽而言，長期返還型的意外險和健康險目前占其長期性產品約40%~50%的份額，其中，意健險在電商部門的銷售占比較大。而且基于對市場利率下行的判斷，未來將進一步的提高意健險，尤其是長期返還型意健險的銷售比例，以起到費差上的對沖作用。

趙巖分析稱，一方面，從客戶體驗的角度看，以電商渠道為主要載體的健康管理產品會有較大商機；另一方面，電商渠道對未來中國意健險的發展提供了一種新模式。“從電商渠道獲得的意健險客戶，比傳統渠道獲得的要低10~20歲，這塊市場未來會有很大空間。”趙巖表示。

從成本的角度看，相比傳統渠道占據了太多的銷售前端成本，目前互聯網首期費用還比較低，而較低的渠道費用將有助于整個業態的發展。

此外，在互聯網渠道銷售健康險，可以與再保險之間形成一個良性的互動。趙巖指出，現在很多險種在首年是公司自擔風險，理賠數據顯示并沒有多少賠付。第二年自保公司可以case by case地給發來再保險的協議，有助于行業降低中國的再保險成本。尤其是意健險，其特點是再保險的成本決定整個行業意健險成本的60%~70%。

大數醫達創始人鄧侃：大數據與醫療結合可解決知情權問題

◎每經記者 袁園

大數醫達創始人鄧侃在每日經濟新聞11月15日舉辦的“健康險創新論壇”上表示，“從當前用戶在網絡上搜索醫療的關鍵詞等方面看，用戶關心的有兩件事，第一是知情權，即診斷和解釋；第二是行動方案，包括后期就診時的找醫生、找保險等”鄧侃表示。

因此，鄧侃把醫療和大數據結合起來，以解決兩個問題：第一，癥狀對應疾病，以解決知情權的問題；第二，盡可能收集所有醫院的案例，準確地了解醫院、醫生的特長，為患者提供就醫參考。

鄧侃表示，大數據對保險的作用有以下三方面：

第一，產品設計方面。在險企發布產品之前，可以跟大數醫達聯合做設計方案，以提供健康險保障范圍內各種病例的平均治療費用等。同時，還可以給健康險產品的服務項目提供建議，使它的附加、后期服務更貼合消費需求；

第二，獲客方面。大數據可以通過對用戶需求分析，向用戶推送特定產品。“在客戶有需求時兜售產品，效果是最好的。”鄧侃表示，大數醫達可以收集客戶的健康狀況進行精準營銷。

第三，審核單子方面。目前，國內醫保信息并不完善，消費者去醫院就醫時對個人信息的審核也不嚴謹，這些行為給保險公司的后期核保理賠帶來了困難。鄧侃表示，如果通過大數據回溯機制進行審核的話，這些行為就很容易被審查出來。