監(jiān)管發(fā)文要求財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù) 重點(diǎn)自查三大方面內(nèi)容

每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜廖丹    

7月24日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)渠道獲悉，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局財(cái)險(xiǎn)司已于近期下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），要求各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)在2024年8月31日之前完成內(nèi)部自查自糾工作。

據(jù)悉，近期，監(jiān)管部門在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險(xiǎn)公司在“保險(xiǎn)+醫(yī)藥”的合作過(guò)程中，通過(guò)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購(gòu)藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。此外，一些財(cái)險(xiǎn)公司通過(guò)調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營(yíng)造保險(xiǎn)公司承保的被保險(xiǎn)人保費(fèi)收入與藥品開(kāi)支不同、部分被保險(xiǎn)人不出險(xiǎn)等表面看起來(lái)符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

為進(jìn)一步規(guī)范短期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)維護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，經(jīng)報(bào)總局領(lǐng)導(dǎo)同意，財(cái)險(xiǎn)司決定開(kāi)展財(cái)險(xiǎn)領(lǐng)域短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自查工作。

《通知》顯示，本次自查范圍為各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開(kāi)展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

自查內(nèi)容包含三大方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不符合保險(xiǎn)基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動(dòng)受制，保險(xiǎn)公司無(wú)法控制風(fēng)險(xiǎn)；是否存在通過(guò)人為調(diào)整理賠等方式營(yíng)造符合保險(xiǎn)射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管

《通知》要求，第一，各財(cái)險(xiǎn)公司要高度重視此次自查工作。公司要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，由分管健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人牽頭、相關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實(shí)等工作，切實(shí)做到自查不走過(guò)場(chǎng)、不漏環(huán)節(jié)、不留死?。

第二，各財(cái)險(xiǎn)公司要做好發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改工作。公司應(yīng)立即停止經(jīng)營(yíng)不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

第三，各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)報(bào)送自查報(bào)告。各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)于2024年8月31日前將自查報(bào)告報(bào)送財(cái)險(xiǎn)司或?qū)俚亟鹑诒O(jiān)管局。對(duì)于自查工作不到位、隱瞞問(wèn)題不報(bào)的財(cái)險(xiǎn)公司，后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門將依法從嚴(yán)從重處罰。

第四，各金融監(jiān)管局要加強(qiáng)指導(dǎo)督促。請(qǐng)各金融監(jiān)管局結(jié)合年度現(xiàn)場(chǎng)檢查任務(wù)安排，加強(qiáng)對(duì)轄內(nèi)財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自查工作的檢查、指導(dǎo)、跟蹤。有關(guān)自查情況請(qǐng)各金融監(jiān)管局匯總后，于2024年9月6日前通過(guò)內(nèi)網(wǎng)報(bào)送財(cái)險(xiǎn)司。

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