一級甲等醫療事故！“女子紗布入腹致死”事件公布調查處理結果

1月5日，一則關于“四川女子手術后紗布遺留體內4個月后死亡”的報道，引發廣泛關注。詳情>>>攀枝花市衛計委1月11日22時30分在其官網公布了調查和處理結果，該事件被定性為一級甲等醫療事故，攀枝花宏實醫院承擔主要責任。

一級甲等事故醫院擔主要責任

在死者袁平秀腸道內的三塊紗布，是她2018年6月6日在攀枝花宏實醫院做“剖宮取胎術”時遺留的，就是這三塊紗布，最終引發患者感染性休克、導致死亡。經過四川省和攀枝花市相關專家分析和鑒定，這一事故被定性為一級甲等醫療事故，攀枝花宏實醫院承擔主要責任。

攀枝花市衛生計生委，依據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》等相關法律法規，責令西區衛生計生局對承擔主要責任的攀枝花宏實醫院及其涉責醫務人員作出處理：

吊銷攀枝花宏實醫院《醫療機構執業許可證》；

吊銷主持術前討論和手術主刀的醫生文莉瓊《醫師執業證書》；

吊銷器械護士蘇阿芹《護士執業證書》；

吊銷巡回護士周燕《護士執業證書》；

暫停參與術前討論的醫生胡曉峰執業活動。

家屬曾多次找醫院討要說法被冷落

死者丈夫尹江告訴記者，從妻子袁平秀手術后出現腹痛的情況，一直到她死亡，家屬曾多次找到宏實醫院和攀枝花市西區衛計局討要說法，但都遭到了對方的冷落。

直到事件被媒體介入曝光后，在2018年年底，西區衛計局才出面組織宏實醫院和死者家屬進行私下協調，由宏實醫院單方支付98萬元的賠償款。但要求是，死者家屬不得再追究醫院其他責任。

攀枝花市衛計委對紗布遺留體內未做具體解釋

手術醫生為患者做的這例“剖宮取胎術”，竟然把紗布遺留在了小腸腸腔內，當地醫務人員對此表示費解，攀枝花市衛計委在公布的信息中，也沒有對此做出說明。但是攀枝花市衛計委卻對袁平秀后續診療醫院——攀枝花市中心醫院，因為沒有按疑難疾病采取進一步診斷措施，作出了警告，按照《四川省醫療機構不良執業行為記分管理辦法》記4分，責令市中心醫院對涉責醫務人員給予處理。

關于西區衛生計生局對攀枝花宏實醫院監管不到位的問題，攀枝花市衛計委責令西區衛生計生局，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處理。

攀枝花宏實醫院在這起醫療事故中暴露出的問題，其實并不復雜。調查結果證實，醫院存在手術室能力建設不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監督糾錯機制等問題。并且在此次手術更換手術包過程中，醫護人員沒有嚴格執行手術室管理相關制度，由此導致悲劇的發生。

事件回顧

2018年5月底，尹江的妻子袁平秀到攀枝花市西區宏實醫院住院進行引產手術。2018年6月6日，宏實醫院對袁平秀實施剖宮取胎術和子宮次全切切除術。

然而，從手術之后，袁平秀出現腹痛不止的癥狀，吃什么吐什么，體重也從95公斤掉到了75公斤。經過146天的疼痛，袁平秀最終沒能挺過去。

尸檢報告：死者體內有3塊紗布比A4紙大

一個剖宮引產手術怎么會導致妻子腹痛死亡？為查明妻子的死因，尹江申請對袁平秀進行尸體病理解剖檢驗。根據尸檢報告，法醫在袁平秀的體內找到了三塊紗布。其中一塊紗布位于小腸腸壁破口處，另外兩塊紗布位于小腸腸腔內。每塊紗布攤開，比A4紙還要大很多。

司法鑒定意見顯示，袁平秀的死亡，主要因為腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎、急性腹腔炎和盆腔炎導致的感染性休克死亡。

然而，在宏實醫院的手術記錄單上，卻寫道“徹底止血，生理鹽水沖洗盆腔干凈，清理腹、盆腔干凈，清點紗布器械無誤”。

醫院：難保后來沒做手術衛計局：不敢下結論

既然“清點紗布器械無誤”，那隱藏在袁平秀體內的三塊紗布來自何處？

對此宏實醫院院長、法人胡曉鋒表示，袁平秀的確在她的醫院做過手術，但對于三塊紗布是怎么滯留在患者體內她并不清楚，“我們也不清楚后面的醫院做沒做手術”。

原來，袁平秀在宏實醫院做完手術后，因腹痛不止，又輾轉攀枝花市中心醫院、攀枝花市第二人民醫院和攀鋼總醫院三家醫院6次入院治療。直到2018年10月30日，袁平秀在攀鋼總醫院ICU病房死亡。但三家醫院經過數月診療，都沒能發現隱藏在患者體內的三塊紗布。

攀枝花市衛計委副主任李永祥表示，“袁平秀在宏實醫院做的是引產手術，而尸檢報告顯示三塊紗布是在死者腸腔里發現的，從醫學的角度解釋不清楚。如果尸檢發現紗布在腹腔里，那就是這臺手術留下的，但到了腸腔，我們不敢輕易下一結論。”

來源：央視新聞 編輯：李嘉歡 馬瑋璐