湖北疑似病例判斷標準放寬、無癥狀感染者也能成傳染源……最新版診療方案作出這些調整

每經記者｜周程程    每經編輯｜陳旭    

2月5日，國務院聯防聯控機制就介紹醫療物資保障的生產、調度、進口等相關工作最新進展，以及新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）解讀召開新聞發布會。

基于此次新版診療方案的變化，《每日經濟新聞》記者在發布會上提問：“相比全國對于疑似病例的判斷標準，湖北去掉了‘肺炎影像學特征’，這是不是意味著大部分社區衛生服務中心的技術條件就可以診斷疑似病例，做出這一改變的目的是什么？”

每經記者在發布會現場提問 圖片來源：央視新聞截屏畫面

對此，國家醫療專家組成員、北京地壇醫院感染性疾病診療與研究中心首席專家李興旺在發布會上回應表示，這一變化是為了增加基層醫療機構的診斷能力，因為基層醫療機構不具備CT這樣的設備，因此特意在湖北提出來，在病人很多的情況下，只要病人具有發熱、呼吸道癥狀，結合流行病學史，就把他當做疑似病例進行診斷，目的也是為了更好地控制傳染源。

湖北疑似病例判斷標準去掉“肺炎影像學特征”

2月5日，國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。

從第五版診療方案來看，一個新變化是病例診斷根據湖北省和湖北省以外其他省份區別對待。

湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類。基于已經發現沒有明確流行病學史的確診病例，故將“無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條(發熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學特征；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少)”也納入疑似病例進行排查。

湖北以外其他省份確診病例診斷標準沒變(需有呼吸道標本或血液標本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源)。

湖北省則增加了“臨床診斷”分類，并把“疑似病例”標準修改為：無論有沒有流行病學史，只要符合“發熱和/或呼吸道癥狀”和“發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少”這兩條臨床表現，便可考慮為疑似病例。

與全國對于疑似病例的判斷標準相比，湖北省去掉了“肺炎影像學特征”。對這一調整，國家衛健委發布解讀稱，“相當于疑似病例標準放寬了”。

正如李興旺所言，在湖北作出這一調整，在病人很多的情況下，只要病人具有發熱、呼吸道癥狀，結合流行病學史，就可以把患者當做疑似病例進行診斷，目的也是為了更好地控制傳染源。

同時，第五版診療方案中明確，疑似病例具有肺炎影像學特征者，為臨床診斷病例。此前，有醫生呼吁推薦以CT影像作為篩查重要依據。

而對于確診病例的診斷標準，無論是湖北省還是湖北以外的其他省份，均未改變。

湖北重癥病例增加疑似病例減少

根據國家衛健委發布的數據，2月3日、2月4日新增重癥病例已連續兩日超過400例。對此，李興旺表示，在武漢和湖北重癥病例增加是比較明顯的，重癥病例增加的同時，確診病例也在增加。

發布會現場 每經記者 周程程 攝

“但是我們也看到武漢乃至湖北的疑似病例在減少。”李興旺指出，這說明整個湖北地區對疑似病例的甄別速度大大加快。隨著確診病例數字增加，相應的重癥病例也會增加，這個數字是相符合的。

對于重癥病人的演變情況，李興旺表示，從目前取得的經驗看，有的病人開始持續高熱，但相當一部分病人在發病時就是中低熱，癥狀不是很重，甚至有的醫生很形象地把它稱為“他的癥狀和影像學看到肺炎的表現是分離的”，就是肺炎很重，但是癥狀不重。

李興旺表示，這種病人基本上在前一周相對來講癥狀比較輕，而到了一周之后，病人可能會出現病情加重。總結重癥病例的經驗可以看到，加重的時間點更多是在病情最重的時候，大概是在病程第9天到第12天。

“所以，病人是一周后會加重，加重后有快速進展的過程，經驗總結出來之后，有助于我們盡早控制病情的加重情況，對加強治療措施是很有幫助的。”他說。

此外，疑似病人的數量增長情況也備受關注。截至2月4日24時，國家衛生健康委收到31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團報告現有疑似病例23260例。

而此次第五版診療方案對疑似病例判斷的標準也進行了調整，即對“發熱”癥狀進行更正，改為“發熱或有呼吸道癥狀”。

李興旺解釋說，這意味著對于臨床表現比較輕，但是也具有流行病學史的病人不能放過，目的也是為了早期發現病人，早期診斷、早期隔離治療。這一改變有可能會增加疑似病例的數量，但如果能夠及早把這部分不太典型的病例搜索出來，對于控制疫情、控制傳染源也是很有好處的。

圖片來源：新華社

無癥狀感染者傳播病毒能力比重病人弱

另一個值得注意的調整是，第五版診療方案顯示，無癥狀感染者也有可能成為傳染源。

李興旺表示，目前確實發現了這樣的情況。從目前發現的無癥狀感染者來說，主要是和病人密切接觸者，家庭成員發生得更多一點。這種病人本身沒有明顯的臨床表現，比如發熱、乏力、肺炎，但如果做咽拭子檢查的話，核酸是陽性的，所以把他定義為無癥狀感染者。

無癥狀感染者為什么可能是傳染源？李興旺表示，從發病機制來講，這樣的病人既然帶有病毒，就可能會造成傳播，但是從情況來看，既然病人是無癥狀感染者，相對病情偏輕，病毒量的多少和病情輕重還是有一定相關性的，就是說病毒量會比較少，因此在傳播能力上會比重病人的弱一點。

在傳播途徑上，第五版診療方案也進行了修改：“經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳染途徑尚待明確”。而此前第四版診療方案則表述為“經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播”。

對于傳播途徑的微調，國家衛生健康委醫政醫管局監察專員郭燕紅表示，這是基于對臨床疾病的不斷認識加深所總結出來的。大部分病例都是以呼吸道傳播、飛沫傳播為主，且糞便當中也檢查出核酸檢測的陽性，所以也不排除經消化道傳播的可能性。

李興旺也表示，氣溶膠的傳播在呼吸道傳染病中是可以看到的，但對于新型冠狀病毒有沒有氣溶膠傳播的情況，目前是不明確的。社會對傳播途徑很關注，包括在糞便中查到病毒，這種腸道的傳播途徑會不會有？目前沒有更多的證據。所以診療方案中寫的是尚待明確。

“我們關注到了這個現象，但是我們要做更多的研究工作，今后有證據時可能會更改傳播途徑的寫法。”他說。

封面圖片來源：新華社