7月10日閉門研討·尋路醫療險：如何打破困局，掘金新藍海？

每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

當下，商業醫療險領域正迎來前所未有的變革浪潮，機遇與挑戰交織。

隨著居民生活水平節節攀升，人們對醫療保障的需求早已突破基本醫保的框架，向著更廣闊的邊界拓展。從高端醫療服務到個性化健康管理，從高額保障需求到靈活理賠模式，多元化的醫療需求如潮水般涌來，催生出一片潛力無限的市場藍海。

2024年，保險業健康險保費收入達到9774億元，距離萬億級市場規模僅一步之遙。在國際成熟保險市場，醫療險占比普遍達到60%，如今國內醫療險也正上演著對傳統重疾險的“逆襲之戰”，逐步成為健康險市場新的增長引擎，行業產品轉型已如箭在弦，勢在必行。

在此背景下，每日經濟新聞及旗下保通社將于7月10日重磅開啟“商業醫療險破局”閉門研討活動。屆時，來自保險公司健康險部門、專業健康險公司的負責人，以及健康管理服務機構的行業精英將齊聚一堂，聚焦核心議題，共同探索商業醫療險的發展新路徑。

直面行業挑戰，在變革中尋找突破

自百萬醫療、惠民保等爆款產品掀起熱潮后，在醫保商保融合、DRG支付改革和藥品集采等多重政策驅動下，行業轉型步伐顯著加快。

廣闊市場機遇之下，保險機構的經營挑戰也日益凸顯。典型如產品同質化問題，大量商業醫療險在保障范圍、理賠規則、費率設定上高度趨同，難以匹配消費者日益多元的需求。隨著公眾健康意識覺醒與醫療技術迭代，客戶對商業醫療險的期待已從基礎費用報銷，拓展至高端醫療資源對接、個性化健康管理等領域，但現有產品創新滯后導致市場供需失衡。

從經營數據來看，2024年短期健康險賠付率中位數僅約41%，遠低于60%~80%的合理區間，保費虛高與保障不足的矛盾，直接損害消費者利益。同時，醫療險普遍件均保費低，但投保流程相對繁瑣，客戶體驗有提升空間。有調研表明，超過60%的消費者對自身購買的醫療險產品保障范圍存在認知偏差，這種“高期待、低體驗”的落差制約了客戶續保意愿，更影響了行業口碑與可持續發展能力。

醫療險長期經營更面臨“死亡螺旋”風險。醫療成本隨生活水平與技術進步持續攀升，疊加人口老齡化加劇疾病發生率、延長帶病生存周期，而出生率下降與賠付年齡結構失衡進一步惡化收支平衡；此外，信息不對稱引發的不實告知、重復理賠、過度醫療等亂象，均為行業可持續發展埋下隱患。

值得關注的是，DRG醫保支付改革在重塑醫療生態的同時，也為商業醫療險帶來雙重影響。一方面，傳統產品面臨保障范圍收窄、賠付標準重構的挑戰；另一方面，消費者對自費項目覆蓋、就醫結算便捷性、健康服務延伸等需求激增，為產品創新與服務升級開辟了新賽道。

保障群體擴容、政策紅利驅動行業前行

近年來，商業醫療險市場正迎來全新的發展契機。向中端醫療服務延伸、聚焦次標體及帶病群體保障，已成為業內加速探索的新方向與共識。這不僅契合消費者日益多元的保障需求，還有望進一步打開新的增量空間。

隨著我國老齡化進程不斷加快，慢性疾病發病率逐年上升，帶病體人群規模持續擴大，他們對醫療保障的需求極為迫切。然而，受限于自身健康狀況，帶病體人群在購買商業醫療險時，往往面臨被拒保、加費承保、除外責任等諸多限制。目前市場上針對這一群體的商業醫療險產品不僅數量稀少，保障范圍和程度也十分有限，難以滿足實際需求。

為填補這一保障缺口，保險公司積極加大產品創新力度，推出一系列專門針對帶病體人群的商業醫療險產品。在產品設計環節，充分考慮帶病體人群的風險特征和保障需求，科學合理地確定保險責任、費率水平和理賠條件。借助大數據、人工智能等前沿技術，持續優化核保理賠機制，力求為帶病體人群提供公平、便捷、高效的醫療保障服務。

政策層面的支持更為行業發展注入了強勁動力。7月1日，國家醫保局、國家衛生健康委聯合印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，首次明確設立“商業健康保險創新藥品目錄”。業內普遍認為，這一舉措是構建多層次醫療保障體系的關鍵制度創新，將為商業健康保險的產品創新和服務升級帶來全新機遇。

要實現商業醫療險行業的持續健康發展，仍需進一步完善政策支持體系。例如，加強醫保與商業醫療險的數據共享，提升保險公司風險評估和產品定價的科學性；加大對創新產品的政策扶持力度，鼓勵開發更多差異化產品；完善監管政策，規范市場秩序，切實保護消費者合法權益等。本次閉門研討中，與會嘉賓將共同探討如何充分利用政策利好，推動商業醫療險行業實現高質量發展。

本次研討活動將為行業人士提供交流平臺，共同探尋商業醫療險在變革時代的發展新路徑，期待各方嘉賓的真知灼見，為行業發展注入新的活力。